Aperçu et histoire

Depuis 1953, le méthotrexate a été disponible aux États-Unis afin d’agir comme traitement du cancer. Un agent chimiothérapeutique, le méthotrexate est aussi utilisé depuis les années 1980 afin de traiter des grossesses ectopiques (extra-utérines). Cependant, lorsque les politiques environnementales des États-Unis ont différé l'approbation et la disponibilité de mifépristone comme un régime d’avortements par médicaments, les fournisseurs et les chercheurs ont commencé à sonder la possibilité d'élargir l'utilisation du méthotrexate à l’arrêt d’une grossesse précoce. En 1993, des chercheurs ont initié la première étude utilisant une faible dose de méthotrexate combiné avec du misoprostol pour un avortement précoce. Des études ultérieures ont démontré que le régime de méthotrexate/misoprostol est une méthode efficace pour une terminaison de grossesse précoce.

 

Méthotrexate autour du monde

Dès 2014, méthotrexate avait été enregistré dans plus de 70 pays dans le monde, comme la carte indique. Dans plusieurs pays, le méthotrexate est inscrit comme étant un agent chimiothérapeutique et/ou comme traitement pour les grossesses ectopiques. Dans plusieurs contextes, l'utilisation du méthotrexate pour les avortements par médicaments est "off-label" qui signifie que le méthotrexate est utilisé dans un but ou une indication qui n’est pas approuvée. Cependant, il y a un ensemble d’études qui démontrent la sécurité et l'efficacité du traitement d’avortement par médicaments avec méthotrexate/misoprostol et des protocoles basés sur des preuves, ont été établies. Alors, il est permis aux cliniciens d'utiliser le méthotrexate pour ces raisons et des lignes directrices de l'organisation professionnelle permettent aussi cette pratique.

 

Mécanisme d'action de la méthotrexate

Le méthotrexate est un anti-métabolite. En inhibant l’enzyme réductase dihydrofolate, le méthotrexate inhibe la production de thymidine, qui est nécessaire pour la synthèse d’ADN. Le méthotrexate intervient avec la reproduction cellulaire, et plus spécifiquement intervient avec les cellules à division rapide. Les conditions qui produisent la division cellulaire rapide inclus la maladie néoplasique, les maladies auto-immunes et la grossesse. Le méthotrexate affecte majoritairement le cytothrophoblaste et inhibe, au lieu d’affaiblir, le processus d’implantation.  

 

Le méthotrexate est utilisé en conjonction avec du misoprostol (nom commun est Cytotec®). Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1. Être en interaction avec les récepteurs prostaglandines, le misoprostol fait en sorte que le col de l’utérus à s’amollir et se contracter, ce qui résulte à l’expulsion du contenue de l’utérus.

 

Protocole du traitement utilisant le méthotrexate et le misoprostol

Le protocole basé sur des preuves le plus utilisé débute avec une injection musculaire (50 mg/m²) ou une administration orale (50mg) de méthotrexate (jours 1). Trois à sept jours plus tard, la femme s’administre elle-même 800 microgrammes de misoprostol par voie vaginale à la maison. Un suivi avec le fournisseur est en mesure environ une semaine après l’administration de méthotrexate (jours 7). Si l’avortement n’a pas encore pris place (comme déterminé par une écographie vaginale), la dose de misoprostol est répétée et la femme retourne pour une évaluation finale, 4 semaines après l’administration de méthotrexate (jours 28). Cependant, si lors de la première visite (jours 7), de l’activité cardiaque embryonnaire est détecté de l’écographie, la femme est donnée une dose additionnelle de misoprostol et est demandée de revenir au jours 14. Si l’avortement n’est pas complété au 28e ou 14e jours, une aspiration est typiquement la méthode qui suit.

 

Efficacité

Approximativement 95% des femmes aura un avortement en utilisant le régime de méthotrexate/misoprostol jusqu’à 49 jours de gestation. Le taux de succès d’un avortement par médicaments diminue à fur et à mesure que l’âge de gestation augmente, avec des taux d’environ 82% entre 50 et 56 jours de gestation.

 

Malgré l’efficacité générale du régime de méthotrexate/misoprostol est similaire à celui de mifépristone/misoprostol dans les limites de 49 jours de gestation, le temps de complétion est très différent. Pour approximativement un cinquième des patients, l’avortement prendra place jusqu’à 4 semaines après l’administration de misoprostol. Pour les femmes qu’éprouve un avortement incomplet, une intervention d’aspiration est possiblement requis.

 

Une grossesse poursuite se produit dans moins de 1% des cas. Cependant, le méthotrexate est un tératogène connu, et une exposition intra-utérine au médicament peut mener à des anormalités sévères fœtales et/ou la mortalité fœtale. Alors, si une femme épreuve une grossesse poursuite après avoir pris du m éthotrexate, une intervention d’aspiration est fortement recommandée.

 

Éligibilité

La plus part des femmes avec une grossesse précoce peuvent utiliser le régime de méthotrexate/misoprostol. Malgré le régime est la plus efficace dans les premières sept semaines de grossesse, les femmes peuvent quand même utilisé ce régime jusqu’à neuf semaines de manière sécuritaire et efficace. La datation précise de grossesse est primordial et peut être déterminé sois par un examen clinique ou par une écographie. Le méthotrexate a été démontré comme étant efficace dans le traitement de grossesses ectopiques et est alors le régime préféré des femme qui ont possiblement une grossesse extra-utérine. Si l’utilisation de méthotrexate/misoprostol donne comme résultat un avortement incomplet, l’intervention par aspiration est possiblement nécessaire. Les femmes qui considèrent le régime de m éthotrexate/misoprostol devraient être prête à subir une aspiration, si nécessaire.

 

Contre-indications

Il y a un certain nombre de contre-indications à l’utilisation de méthotrexate/misoprostol. Ceux-ci inclus: une historique d’allergies ou d’intolérance au méthotrexate ou misoprostol; la coagulopathie ou une anémie sévère actuelle; maladie rénal ou hépatique chronique ou aigue; maladie inflammatoire de l’intestin aigue;  ou trouble épileptique non contrôlés. De plus, si un dispositif intra-utérin (DIU) est présent, le dispositif doit être avant la résiliation est débuter.

 

Jusqu’à présent, aucune donnée n’est disponible sur l’effet de la supplémentation d’acide folique sur l’efficacité du régime de méthotrexate/misoprostol. Généralement, les patients sont avisés d’arrêter l'utilisation de suppléments d'acide folique une semaine après l'administration de méthotrexate. Les femmes sont aussi avisées de ne pas consommer de légumes feuillues vertes, d’haricots, et d’abats pendant deux semaines après l'administration de méthotrexate. Cependant, aucune étude n'a évalué la nécessité de modifications du régime alimentaire.

 

Effets, effets secondaires et complications

Effets

Des effets secondaires, comme des crampes abdominales ou des saignements, sont caractéristiques de l'avortement lui-même. Beaucoup de femmes ou de praticiens font état de crampes ou de douleurs abdominales ressemblant à des règles plus importantes. Le saignement vaginal peut varier de façon significative dans son effet et dans sa durée, et beaucoup témoignent d'un saignement qui ressemble à des règles importantes ou à une fausse couche. Un saignement peut durer quelques semaines, la durée moyenne est de 14 à 21 jours.

 

Effets secondaires

On trouve, parmi les effets secondaires du traitement de méthotrexate, nausée, vomissement, diarrhée, fièvre, frissons, maux de tête, étourdissements et des ulcères oraux. Les effets secondaires du traitement de misoprostol inclus, nausée, vomissement, diarrhée, fièvre et frissons. Dans la plupart des cas, les effets secondaires peuvent être soignés avec les traitements symptomatiques appropriés, par exemple les analgésiques oraux contre la douleur.

 

Les doses plus élevées utilisées dans le régime de chimiothérapie, l’exposition au méthotrexate lors d’une grossesse a été associée avec plusieurs cas de malformations fœtales. Quelques cas ont reporté que méthotrexate a possiblement des effets tératogènes dans les cas d’avortements incomplets. Les femmes qui choisissent d’utilisé le régime de méthotrexate/misoprostol devraient être informé au sujet des effets tératogènes du méthotrexate et devrait être consulté sur l’importance de la réalisation d’une aspiration dans le cas ou l’avortement n’est pas réussi.

 

Complications

Lorsqu’administré dans les sept premières semaines de grossesses, le taux d’échec est d’environ 5%. La plus part des patient requiert un avortement par aspiration afin de terminé un avortement incomplet, ou contrôlé le saignement. Un saignement très volumineux et prolongé est rare; moins de 1% des femmes requièrent une intervention pour un saignement volumineux. Une grossesse prolongée se produit dans moins de 1% des cas. 

 

Acceptabilité

Des études sur l’acceptabilité du régime de méthotrexate/misoprostol ont découvert que la majorité des femmes ont trouvé la méthode utilisée satisfaisante. De plus, la majorité des femmes on dit qu’elles choisiraient la méthode de méthotrexate/misoprostol encore une fois et la recommanderait la méthode aux autres. 

 

Usage additionnel de méthotrexate

Le méthotrexate est utilisée communément pour traiter les maladies néoplastiques, les arthrites rhumatismales et le psoriasis. Le méthotrexate est aussi utilisée pour traiter des grossesses ectopiques, la maladie de Crohn, lupus et l’asthme aigue.

 

 

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